確診為冠心病,實施了冠狀動脈支架植入手術(shù),保險公司卻以手術(shù)非開胸進行的手術(shù)為由,拒絕賠付。近日,廣德市法院審結(jié)了該起人身保險合同糾紛案件。
支架植入手術(shù)后 保險公司拒賠
尹某在保險公司的宣傳和介紹下購買了一款保險,合計共交保費是6000余元。2020年2月,尹某因突發(fā)胸痛在醫(yī)院檢查診斷為心絞痛、冠心病,隨后在該醫(yī)院進行冠狀動脈支架植入手術(shù)。
尹某認(rèn)為自己突患心絞痛、冠心病且實施植入支架手術(shù),在各醫(yī)院治療時專家均認(rèn)為該病屬于重疾,保險公司應(yīng)該理賠。
尹某向某保險公司提出理賠申請,要求保險公司按照保險合同購買的重疾險賠付。
然而,保險公司以冠狀動脈支架植入術(shù)非開胸的介入的手術(shù)為由,拒絕賠付,向尹某作出不予給付保險金的理賠決定書。
尹某不服,起訴至廣德法院。
法院認(rèn)為屬于重疾險 判保險公司理賠
法院經(jīng)審理后認(rèn)為,因合同采用的是格式條款,保險公司沒有舉證證明其對為治療嚴(yán)重的冠心病,必須實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)才賠付保險金,沒有舉證證明其對冠狀動脈支架植入術(shù)不賠付保險金進行明確的告知與說明,該格式條款未生效。
雙方簽訂的保險合同,已將冠狀動脈搭橋術(shù)納入保險合同約定的重大疾病中。綜上分析,尹某被醫(yī)療機構(gòu)施行的“冠狀動脈支架植入術(shù)”應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為合同約定的重大疾病保險責(zé)任范圍。
法院認(rèn)為,尹某的疾病發(fā)生在保險期限內(nèi),保險公司應(yīng)按合同約定支付保險金。根據(jù)保險條款約定,保險公司應(yīng)一次性支付保險金98000元。
據(jù)此,廣德法院判決保險公司賠付尹某重疾險保險金98000元。一審宣判后,保險不服判決,提出上訴。宣城市院二審判決,駁回上訴,維持原判。
法官提醒稱,作為投保人,在選擇保險產(chǎn)品時,需要仔細(xì)閱讀保險合同中的理賠條款,了解保險公司的賠償標(biāo)準(zhǔn)和條件。在購買保險產(chǎn)品時,需要注意保險金額的合理性、如實告知健康狀況及遵守合同規(guī)定,支付保費、及時申報賠償?shù)取.?dāng)遇到保險合同約定理賠的情況時,如保險公司毫無理由拒賠,投保人應(yīng)該準(zhǔn)備好所有理賠證據(jù),包括醫(yī)院出具的出院證明、病歷、病理報告及其他所有相關(guān)診斷和檢查報告,要學(xué)會運用法律武器維護自身合法權(quán)益。
(安徽商報融媒體記者 張劍)