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男子陳某意外受傷后向保險公司索賠護理費,保險公司以護理費已包含在醫療費中,不屬于保險賠償項目為由拒絕賠付。近日,宣城市中級人民法院作出二審判決,維持宣州區法院一審判決,支持了原告的護理費訴請。
投保人與保險公司爭辯
2021年10月,陳某與某財險宣城公司簽訂了百萬醫療保險合同及意外傷害保險合同。后陳某因收割機故障,在檢修時受傷致九級傷殘,住院治療期間累計發生醫療費13萬余元,其中陳某個人支付5萬余元。
因與保險公司就索賠事宜協商不一致,陳某向法院起訴,請求判令某財險宣城公司賠付其各項損失共計12萬余元,其中包含護理費。
陳某稱,投保時其詢問該保險公司銷售人員“住院護理費在嗎?”銷售人員微信發送保險宣傳廣告單,并明確回復“包含護理費”,且宣傳廣告單中保障內容包含護理費。
某財險宣城公司則認為案涉護理費應當特指陳某住院期間,由醫護人員根據醫囑所示的護理等級確定搶救產生的護理費用,該護理費已在陳某的住院費清單中列明, 即該護理費已包含在陳某的醫療費中,不應在醫療費之外再承擔陳某的護理費,辯稱護理費、鑒定費、住院伙食補助費均不屬于保險賠償項目。
法院:支付住院期間護理費
一審法院認為,“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同,保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的,應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋”,經核定,判決某財險宣城公司給付陳某醫療費、住院期間護理費、意外殘疾保險金、意外住院津貼等四項保險金合計11萬余元。某財險宣城公司不服,提起上訴,請求改判其不承擔陳某住院期間護理費29240元。
宣城中院二審認為,案涉醫療保險單的具體內容中雖未涉及護理費,但在陳某投保時,工作人員向其推送的醫療保險單宣傳廣告中,該保險產品的保障內容包含護理費,且該工作人員明確回復陳某該保險產品的一般醫療費用補償中包含護理費,該宣傳廣告的保障內容及工作人員的肯定答復對陳某決定投保醫療保險產生了重大影響,故案涉保險合同一般醫療費用補償的賠償項目應包含護理費。因某財險宣城公司未提交證據證明該保險合同中的護理費特指為包含在醫療費中的醫護人員護理費,據此,二審判決駁回上訴,維持原判。
（聶永香 李雯 安徽商報融媒體記者 張劍）