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偽造檢查報告收費、過度診療收費、重復(fù)收費……1月18日，為嚴(yán)厲打擊違規(guī)使用醫(yī)療保障基金、違反醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議行為，安徽省醫(yī)保局通報16起違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例，曝光了各違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)通過非法手段違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，其中金額最大的是淮南朝陽醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金超過203萬元。
1、安徽廬州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院欺詐騙保案
2022年3月，根據(jù)舉報線索，省醫(yī)保局、合肥市醫(yī)保局、廬陽區(qū)醫(yī)保局組成聯(lián)合檢查組，通過病案評審、數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場問詢等方式，對安徽廬州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場檢查。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，安徽廬州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費、串換收費、自立項目收費、超醫(yī)保支付限定等違規(guī)問題，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金735537.22元。同時，該院還存在為參保人提供虛假證明材料虛開費用單據(jù)、偽造彩超報告單等欺詐騙保行為，涉及醫(yī)保基金307009.59元。
合肥市醫(yī)保局依據(jù)規(guī)定，對該院違規(guī)使用醫(yī)保基金735537.22元予以追繳；對該院通過虛開費用單據(jù)、偽造檢查報告等行為騙取的醫(yī)保基金307009.59元予以追繳，并給予5倍罰款1535047.95元；暫停該院內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)保結(jié)算6個月；約談醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期改正；將該案移交公安、衛(wèi)生健康等部門進(jìn)行處理。
2、淮北市濉溪縣尤某某冒用死亡人員參保信息違規(guī)報銷案
2022年8月，濉溪縣醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)存在死亡人員進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的情況。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，濉溪縣居民李某死亡后，其侄女尤某某冒用李某醫(yī)保信息，多次前往濉溪縣某醫(yī)療機構(gòu)開具慢性病藥物并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金1658.91元。
濉溪縣醫(yī)保局決定對尤某某違規(guī)使用醫(yī)保基金1658.91元予以追繳；給予尤某某行政罰款4976.73元。
3、亳州市渦陽縣陳大鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2022年5月，亳州市醫(yī)保局根據(jù)省醫(yī)保局轉(zhuǎn)辦舉報線索，發(fā)現(xiàn)渦陽縣陳大鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在串換項目收費、低標(biāo)準(zhǔn)住院等違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金7489.03元。
亳州市醫(yī)保局處理如下：對該院違規(guī)使用醫(yī)保基金7489.03元予以追繳；給予該院行政罰款7489.03元；責(zé)令該院立行整改。
4、宿州市碭山縣周寨村衛(wèi)生室虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)案
2020年12月，宿州市醫(yī)保局根據(jù)省醫(yī)保局轉(zhuǎn)辦舉報線索，通過數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場檢查、實地走訪等方式，發(fā)現(xiàn)碭山縣周寨鎮(zhèn)周寨村衛(wèi)生室工作人員葛某某在患者朱某某等10人實際未看病用藥及未知情的情況下，虛構(gòu)診療信息并上傳醫(yī)保系統(tǒng)，騙取醫(yī)保基金5844.22元。
碭山縣醫(yī)保局對該村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)保基金5844.22元予以追繳；給予該村衛(wèi)生室行政罰款29221.1元；暫停該衛(wèi)生室6個月醫(yī)保結(jié)算關(guān)系；扣除涉事醫(yī)生葛某某醫(yī)保醫(yī)師積分12分；將該案移交公安機關(guān)。
5、蚌埠市懷遠(yuǎn)涂山醫(yī)院誘導(dǎo)住院案
2022年9月，蚌埠市醫(yī)保局根據(jù)公安部門提供問題線索，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)懷遠(yuǎn)涂山醫(yī)院部分病案存在診斷無依據(jù)、低標(biāo)準(zhǔn)住院、過度診療、無指征用藥等問題，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金104048.14元。同時，該院還涉嫌存在誘導(dǎo)住院等欺詐騙保行為。
懷遠(yuǎn)縣醫(yī)保局對該院違規(guī)使用醫(yī)保基金104048.14元予以追繳，并扣除違約金31214.44元；暫停該院醫(yī)保結(jié)算6個月；將該案移交司法機關(guān)進(jìn)一步處理。
6、阜陽市劉某騰冒用死亡人員參保信息違規(guī)報銷案
2022年7月，阜陽市潁州區(qū)醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)阜陽市某醫(yī)療機構(gòu)存在死亡人員進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的情況。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，阜陽市潁州區(qū)三合鎮(zhèn)居民劉某某死亡后，其女兒劉某騰攜帶其身份證、就診卡、慢性病本繼續(xù)在阜陽市某醫(yī)療機構(gòu)開具藥物并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金3604.26元。
阜陽市潁州區(qū)醫(yī)保局責(zé)令當(dāng)事人改正其違法行為，并將違規(guī)使用醫(yī)保基金3604.26元退還至醫(yī)保基金專戶；給予劉某騰行政罰款7208.52元；暫停劉某騰醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月。
7、淮南朝陽醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2022年1月，淮南市醫(yī)保局根據(jù)舉報線索，通過病案評審、數(shù)據(jù)篩查等方式，對淮南朝陽醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場檢查。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，淮南朝陽醫(yī)院在為患者開展血透服務(wù)時存在分解收費、串換收費等違規(guī)問題，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金2037900元。
淮南市醫(yī)保局對該院違規(guī)使用醫(yī)保基金2037900元予以追繳；給予該院行政罰款2037900元；扣除該院涉事科室主任金某某、護(hù)士長談某年度醫(yī)保醫(yī)師積分各6分；約談該院相關(guān)負(fù)責(zé)人，并責(zé)令該院限期整改；將該院相關(guān)違規(guī)問題移交市衛(wèi)生健康部門。
8、滁州市第五人民醫(yī)院盛某冒用死亡人員參保信息騙取醫(yī)保基金案
2022年8月，滁州市醫(yī)保中心在檢查中發(fā)現(xiàn)滁州市第五人民醫(yī)院收費處職工盛某（聘用人員）涉嫌存在冒用死亡人員參保信息騙取醫(yī)保基金行為。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，盛某在擔(dān)任滁州市第五人民醫(yī)院收費處工作人員期間，獲悉韓某（已死亡）的個人參保信息。2020年10月29日和2020年12月7日，盛某利用職務(wù)之便，兩次冒用韓某（已死亡）的參保信息，開具慢性病藥品供自己使用并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，共涉及醫(yī)保基金268.8元。
滁州市醫(yī)保局責(zé)令盛某退回醫(yī)保基金268.8元至醫(yī)保基金專戶；給予盛某行政罰款1344元；暫停盛某醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月。
9、六安市舒城縣王永穩(wěn)全科診所違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2022年4月，舒城縣醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)王永穩(wěn)全科診所存在串換收費等違規(guī)問題，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金3564元。同時，該診所還存在財務(wù)管理制度缺失、藥品進(jìn)銷存管理不規(guī)范等問題。
舒城縣醫(yī)保局對該診所違規(guī)使用醫(yī)保基金3564元予以追繳；給予該診所行政罰款7128元；暫停該診所醫(yī)保結(jié)算3個月；責(zé)令該診所立行整改。
10、馬鞍山市含山縣運漕鎮(zhèn)前進(jìn)村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2021年11月，含山縣醫(yī)保局在對含山縣運漕鎮(zhèn)前進(jìn)村衛(wèi)生室進(jìn)行檢查時，發(fā)現(xiàn)該衛(wèi)生室存在過度檢查、超標(biāo)準(zhǔn)收費等違規(guī)問題，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金3483.7元。
含山縣醫(yī)保局對該衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)保基金3483.7元予以追繳；給予該衛(wèi)生室行政罰款6967.4元；責(zé)令該衛(wèi)生室立行整改。
11、蕪湖市弋江區(qū)澛港街道儒林西苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站偽造處方串換收費案
2022年7月，蕪湖市醫(yī)保局對蕪湖市弋江區(qū)澛港街道儒林西苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，該衛(wèi)生服務(wù)站存在通過偽造患者就醫(yī)購藥處方串換收費等違規(guī)問題，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金435元。同時，該衛(wèi)生服務(wù)站還存在藥品采購數(shù)量小于醫(yī)保結(jié)算數(shù)量等問題，涉及金額23596元。
蕪湖市醫(yī)保局對該衛(wèi)生服務(wù)站違規(guī)使用醫(yī)保基金435元予以追繳；行政罰款1740元；對該衛(wèi)生服務(wù)站藥品采購數(shù)量小于醫(yī)保刷卡數(shù)量涉及23596元予以追繳；暫停該衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保結(jié)算10個月。
12、郎溪縣第四人民醫(yī)院虛計收費案
2022年4月，宣城市醫(yī)保局檢查發(fā)現(xiàn)郎溪縣第四人民醫(yī)院于2019年1月1日至2022年3月9日期間，存在虛計收取精神疾病檢查費用等違規(guī)問題。
郎溪縣醫(yī)保局對該院違規(guī)使用醫(yī)保基金160518.89元予以追繳；行政罰款642075.56元；約談該院相關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改；將該案移送縣紀(jì)委監(jiān)委。
13、銅陵市義安區(qū)昌盛大藥房荷塘月色店違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2022年5月，銅陵市義安區(qū)醫(yī)保局檢查發(fā)現(xiàn)銅陵市義安區(qū)昌盛大藥房荷塘月色店存在串換藥品收費等違規(guī)問題。 義安區(qū)醫(yī)保局對該藥店違規(guī)使用醫(yī)保基金299元予以追繳；行政罰款299元。
14、池州本草堂中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2022年3月，池州市貴池區(qū)醫(yī)保局根據(jù)舉報線索，通過數(shù)據(jù)篩查、病案評審、開展問詢等方式，對池州本草堂中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場檢查。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，池州本草堂中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費、不合理收費、超醫(yī)保限定支付限定及不合理住院等違規(guī)問題。
貴池區(qū)醫(yī)保局對該院違規(guī)使用醫(yī)保基金47488.84元予以追繳；行政罰款94977.68元；暫停該院涉事醫(yī)生舒某某、蘇某、劉某某醫(yī)保醫(yī)師資格6個月；暫停該院醫(yī)保結(jié)算6個月；責(zé)令該院立行整改。
15、潛山同春醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2022年9月，潛山市醫(yī)保管理中心在對潛山同春醫(yī)院開展現(xiàn)場檢查時，發(fā)現(xiàn)該院在開展數(shù)字化攝影（CR）時存在重復(fù)收費等違規(guī)問題，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金1938元。
潛山市醫(yī)保局對該院違規(guī)使用醫(yī)保基金1938元予以追繳；行政罰款1938元。
16、黃山花園藥業(yè)零售連鎖有限公司歙縣三陽藥店串換收費案
2022年5月，歙縣醫(yī)保局檢查時發(fā)現(xiàn)黃山花園藥業(yè)零售連鎖有限公司歙縣三陽藥店存在賬物不一致等情況。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該藥店存在串換收費等違規(guī)問題，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金300元。
歙縣醫(yī)保局對該藥店違規(guī)使用醫(yī)保基金300元予以追繳；行政罰款600元；約談該藥店法定負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改。
安徽商報融媒體記者 張永